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医保报销材料要求

发布时间:2023-05-06 23:44:51 来源:学工处 发布者: 学工处

住院费用手工报销所需材料 

 发票原件(电子发票需填写电子发票承诺书) 

 未刷卡情况说明(手写;外伤患者需在说明中写明受伤原因,有无第三方责任;若属生源地就医需要在说明中注明,或提供身份证复印件,班主任签字)

 诊断证明(出院记录或出院小结)

 住院病案首页(仅外伤患者提供)

 费用明细清单(金额需与发票一致)

 农行卡复印件(复印件上需写学院、班级、姓名、联系电话、银行卡号、开户行信息具体到支行))

 身份证复印件

校外门诊费用报销所需材料

 发票原件(电子发票需填写电子发票承诺书) 

 未刷卡情况说明(手写,班主任签字)

 病历本原件或复印件

 费用明细(金额需与发票一致)

 农行卡复印件(复印件上需写学院、班级、姓名、联系电话、银行卡号、开户行信息(具体到支行)) 

 身份证复印件

附件:未刷卡情况说明模板

未刷卡情况说明(门诊) 

省医保中心: 

本人系x x学院(系)xxxx班学生,因xx (疾病)xx 日,在xx 院就诊医治,费用总计xx 元。因……原因(如:因医院系统问题无法刷卡),就医时未刷医保卡,相关费用均为自己现金垫付。在校期间购买大学生基本医疗保险及补充医疗保险,现特向省医保中心申请报销相关费用。 

特此申请。 

姓名:x x x 

联系方式:x x x 

医保卡号:x x x 

申请日期:x x x 

未刷卡情况说明(住院) 

省医保中心: 

本人系x x学院(系)xxxx班学生,因……疾病/受伤原因,有无第三方责任(注:横线内容仅外伤患者需要写),于xx —x 日,在xx 医院就诊医治,共住院xx 天,费用总计xx 元。住院期间因……原因,未使用医保卡,相关治疗费用均为自己现金垫付。在校期间购买大学生基本医疗保险及补充医疗保险,现特向省医保中心申请报销相关费用。 

特此申请。 

姓名:x x x 

联系方式:x x x 

医保卡号:x x x 

申请日期:x x x