云医保151 云南省省属在昆高校学生筹资及待遇政策

为实施科教兴国战略,进一步做好省属在昆高校学生医疗保障,根据国家医疗保障待遇清单制度及我省贯彻落实文件精神, 结合现行做法,制定本政策。

一、参保范围 

省属在昆高校学生,在一个自然年度内 (下同),按省本级城乡居民基本医疗保险 (以下简称居民医保)个人缴费标准,足 额缴纳保费后,享受省本级居民医保和城乡居民大病保险 (以下 简称大病保险)待遇。

参保省属在昆高校学生 (以下简称参保学生),符合医疗救助条件的,享受居民医保和大病保险待遇后,在认定地依申请予以医疗救助。

二、筹资标准 

(一)居民医保。按省医保局会同省财政厅公布全省居民医保最低筹资标准,通过个人缴费和国家、省级财政补助进 行筹集。

(二)大病保险。按省医保局会同省财政厅公布省本级大病保险标准,从省本级居民医保基金中筹集,参保学生不另行缴费。

三、居民医保待遇项目及标准 

(一)普通门诊待遇。参保学生在定点医疗机构门诊就诊, 发生医保政策范围内费用 (以下简称政策范围内费用),纳入居 民医保统筹基金支付。

不设起付线。

支付比例根据医疗机构级别分类执行,二级及以下医疗机构 和校医院为８０％;三级医疗机构为６０％。

封顶线为每年７００元,累计计算。

(二)慢性病门诊待遇。参保学生办理全省统一规定的居民医保慢性病门诊待遇后,在定点医疗机构门诊发生的政策范围内 费用,纳入居民医保统筹基金支付范围。

不设起付线。

支付比例不区分医疗机构级别,统一为８０％。

封顶线为一个病种每年２０００元,累计计算。每增加一个病种增加１０００元,年度累计最高为５０００元。

(三)特殊病门诊待遇。参保学生办理全省统一规定的居民医保特殊病门诊待遇后,在定点医疗机构门诊发生的政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范围。

起付线不区分医疗机构级别,统一为每年１２００元,累计计 算.其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线。

支付比例按住院医疗待遇执行。其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病支付比例为９０％。

封顶线与住院医疗待遇合并计算。

(四)协议期内国家谈判药门诊保障待遇。参保学生在二级及以上定点医疗机构门诊就诊和 “双通道”药店,使用符合规定的协议期内国家医保谈判药品 (以下简称谈判药),扣除１０％先行自付后的政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范围。

起付线为每种谈判药每年１２００元,累计计算。

支付比例不区分医疗机构级别,统一为７０％。

封顶线与住院医疗待遇合并计算。

谈判药用于慢性病、特殊病门诊治疗时,可按相应慢性病门诊待遇、特殊病门诊待遇执行。

(五)日间手术待遇。参保学生在在定点医疗机构发生的日间手术政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范

起付线按住院医疗待遇起付线的５０％执行。

支付比例按住院医疗待遇执行。

封顶线与住院医疗待遇合并计算。

(六)门诊急诊抢救待遇。参保学生在医疗机构门诊发生的, 符合卫生健康部门规定的急诊抢救 (含院前急诊抢救)的政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范围,按住院医疗待遇进行结算。门诊急诊抢救不受医保定点医疗机构限制。

门诊急诊抢救转入定点医疗机构住院的,院内转接及同级医疗机构互转的,不重复收取起付线;由低级别医疗机构转到高级别医疗机构的,高级别医疗机构收取高、低级别医疗机构间起付线差额;由高级别医疗机构转到低级别医疗机构的,低级别医疗机构不再收取起付线。

(七)住院医疗待遇。参保学生在定点医疗机构住院医疗发生的政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范围。

起付线根据医疗机构级别分类执行,每次收取,不累计计算。一级及以下定点医疗机构和校医院为１００元,二级定点医疗机构为３００元,三级定点医疗机构为６００元。慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线。经规范转诊转院,由低级别医疗机构转到高级别医疗机构的,高级别医疗机构收取高、低级别医疗机构间起付线差额;由高级别医疗机构转到低级别医疗机构的,低级别医疗机构不再收取起付线。

支付比例根据医疗机构级别分类执行。一级及以下定点医疗机构和校医院为９０％,二级定点医疗机构为８０％,三级定点医疗机构为６５％。慢性肾功能衰竭和重性精神病支付比例统一为 ９０％。不符合规范转诊转院的,支付比例下调５个百分点。封顶线为每年１５万元。

(八)住院分娩待遇。参保学生在定点医疗机构住院分娩发生的政策范围内费用,纳入居民医保统筹基金支付范围。

在省本级定点医疗机构住院分娩,不设起付线,支付比例统一为９０％。在省本级定点以外医疗机构住院分娩,按同级定点 医疗机构住院医疗待遇执行。

封顶线按住院医疗待遇执行。

四、大病保险待遇标准 

居民医保统筹基金支付住院医疗、特殊病门诊、门诊急诊抢救、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、住院分娩政策范围内费用后的部分,纳入大病保险资金支付范围。起付线为每年２０００元,累计计算。支付比例统一为９０％。不设封顶线。符合规范转诊转院的,政策范围内费用经居民医保、大病保险报销后,支付比例达不到９０％的,由居民医保统筹基金报销到９０％。

本通知自２０２３年１月１日起执行,以往与本通知不一致的 按本通知执行,由省医保局负责解释。今后云南省省本级城乡居民医疗保障筹资及待遇政策,由省医保局会同相关部门适时调整。